学生姓名

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年    月    日  —            年     月     日

实习单位

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实习单位

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实习单位

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校外指导

教师

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顶岗实习单位及顶岗实习岗位介绍

申请分散实习的承诺：

承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照《四川工商职业技术学院顶岗实习管理办法》的规定完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校报到。

学生签名：                  年   月   日

家长

意见

   同意      不同意

家长联系电话：

                                    家长签名：                  年   月   日

实习

接收

单位

意见

                                                负责人（签字）：

                                                公  章            

 年   月   日

系（部）

审批

意见

负责人（签字）： 

公  章          

                      年   月   日